医療機関の個別指導・監査は何年ごとに行う？流れや内容・注意点を解説

医療機関を経営する場合、個別指導や監査の対象となる場合があります。日々の業務に追われる中で、「いつ個別指導を行うのか」「監査の対象になる可能性もあるのか」と不安に感じる場合もあるでしょう。今回は、医療機関の個別指導や監査の流れや必要な準備、監査を受けないためにやるべきことを紹介します。

医療機関を対象とした「個別指導」「監査」とは？

医療機関を対象に国が実施するものに、個別指導や監査があります。個別指導は、保険診療や診療報酬請求を適切に実施できるように厚生局が指導するものです。個別指導で発覚した問題が改善されないと、監査に発展します。

監査の役割を理解するため、監査の前段階で実施される個別指導とあわせて解説していきます。

個別指導とは

参考：厚生労働省「指導要綱」

個別指導とは、厚生局が医療機関などに対して、正しい保険診療や診療報酬の請求を周知徹底するために実施されるものです。その形態は「個別指導」「集団的個別指導」「新規個別指導」の3つがあります。

「都道府県個別指導」の実施機関は、地方厚生(支)局と都道府県です。「個別指導」では担当者が医療機関に赴いて実施しますが、「集団的個別指導」では指導対象となる保険医療機関を一定の場所に集めて、面接懇談形式にて指導を実施します。また、特定共同指導や共同指導では、厚生労働省が主催として加わります。

なお、個別指導の対象となる医療機関には、厚生局から文書通知が届きます。

監査とは

監査は、個別指導で「要監査」と判断された場合に実施される、より詳細な調査です。他にも、診療報酬の不正請求や法令違反の疑いがある場合などにも実施され、医療機関の運営状況が徹底的に評価されます。

基本的には、個別指導で明らかな不正があった場合や、何度も個別指導を受けていながら改善されない場合に監査の対象となります。また、個別指導の通知が来たにもかかわらず、拒否して指導を受けなかった場合も、監査の対象となる場合があります。

【監査対象の医療機関の選定基準】

参考：厚生労働省「監査要綱」

個別指導・監査の実施状況

参考：厚生労働省「令和4年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況について」

令和4年度の個別指導・監査の実施状況は、上記のとおりです。新規個別指導は、保険医療機関に指定されて1年以内の医療機関を対象に実施するため、件数は多くなっています。

監査は、個別指導の結果、あるいは正当な理由なく個別指導を拒否した場合に実施されます。上記の監査がすべて個別指導の結果から実施に至ったわけではないものの、個別指導の件数に比べると、監査が行われるケースは低いと言えるでしょう。

医療機関の個別指導の流れ・必要な準備

個別指導を正当な理由なく拒否した場合を除き、いきなり監査に発展することはありません。基本的には個別指導の結果のもとで監査になるため、まずは個別指導の流れや準備について理解しておく必要があります。ここでは、個別指導の流れや必要な準備を詳しく解説していきます。

【個別指導の選定基準】

参考：厚生労働省「指導要綱」

※個別指導のうち「都道府県個別指導」の選定基準です。特定共同指導などは別の基準によって選定されます。

個別指導の対象となるのは、患者さんや保険者などから情報提供があった場合や、個別指導の結果を受けてもなお改善が見られない場合などです。集団的個別指導は、診療報酬明細書の1件あたりの平均点数が高い保険医療機関などを対象に、平均点数が高い順で選定されます。

新規個別指導は、新規で開業した医療機関を対象に、開業から1年以内を目安に実施されるものです。

個別指導の実施の流れ

いずれも、通知がきてから必要書類を準備し、当日に面接懇談方式にて指導を受ける流れです。指導実施の通知で、指導の実施日時や場所が指定されています。出席者は保険医療機関の管理者を基本とし、必要に応じて診療報酬請求の担当者や看護担当者の出席が求められます。

なお、個別指導では、原則として保険医療機関の開設者の出席も必要です。

個別指導終了後の措置

個別指導が終了すると、医療機関には指導結果が報告されます。指導結果に基づく措置の種類は、「概ね妥当」「経過観察」「再指導」「要監査」の4つです。

「概ね妥当」「経過観察」は大きな問題はないとして、一度で指導が終了します。ただし、「概ね妥当」「経過観察」であっても、指摘事項があれば改善報告書の提出は必須です。なお、「再指導」の結果を受けた場合は、文字通り再指導の対象になります。

また、個別指導の結果、もっとも重い評価が「要監査」です。一般的に、診療報酬の請求に関する不正や不適切な業務運営が指摘された場合に監査の対象となります。不正や不適切な業務運営の例としては、具体的に以下のようなものがあります。

監査後に取られる措置

監査の結果によって取られる措置は、上記4つです。

もっとも重い措置は、保険医療機関・保険医の指定・登録の取消です。取消を受けた場合、原則5年間は再指定・登録ができなくなります。

また、経済上の措置として、原則5年間分に請求した報酬の返還が求められます。このとき、40%の加算金が加えられることもあり、過剰請求の額が大きいほど返還額も高額になります。

【監査後、保険医療機関等の指定取消となりうる例】

個別指導で「要監査措置」を受けた医療機関はどうなる？

個別指導で「要監査」の評価を受けた医療機関は、改めて詳しい調査を受けるために以下の流れで監査が実施されます。

監査の流れ・内容

参考：厚生労働省「監査要綱」

監査の実施通知が来る前に、監査担当者による診療報酬明細書による書面調査や、患者さんなどに対する実地調査が行われます。この結果、監査対象になった医療機関に対して、「監査実施通知」が文書で通知されます。

事前調査・通知を経て実際の監査が実施され、問題となる診療録や請求書を確認していきます。監査終了後は、担当者によって報告書が作成され、医療機関に対する措置が決定します。

個別指導でよくある指摘例

参考：東海北陸厚生局「令和5年度に実施した個別指導 において保険医療機関(医科) に改善を求めた主な指摘事項」

指摘される可能性がある内容は、診療録の記載に関する内容や基本診療料に該当するものなど、上記のようにさまざまです。個別指導・監査では診療内容や診療報酬請求について詳細に調査するため、医療機関側の見落としや単純なミスが指摘の原因となる場合もあるでしょう。

故意に行った不正だけでなく、過失も指摘対象となるため、日頃からの正確な診療・請求が重要です。

個別指導・監査の対象になった場合の注意点【医療機関経営者向け】

医療機関の適切な運営のためには、日頃からの正確な保険診療・診療報酬の請求が不可欠です。個別指導や監査の対象になった場合に、知っておきたい注意点をご紹介します。

個別指導の対象になった場合は拒否をしない

個別指導の対象に選定された場合、正当な理由なく拒否をすると監査の対象となってしまいます。現場が忙しく、個別指導を受ける時間がないといった理由は、正当な理由とはなりません。

拒否すると何か疑わしいことがあると思われる可能性があるため、通知が来た場合にはむやみに拒否しないようにしましょう。

参考：厚生労働省「監査要綱」

診療録の不備や誤りは素直に認める

診療録に不備や誤りが発見された場合は、素直に認めることが大切です。誤りを隠そうとすると、余計に問題が大きくなり、ペナルティを受ける可能性が高まります。個別指導での指摘には誠実な対応を心がけ、すみやかに改善に徹する姿勢を見せましょう。

必要な書類をもれなく準備する

個別指導や監査の対象に選定された場合、必要な書類をもれなく準備することも不可欠です。通知の際に必要な持ち物や書類が提示されているため、実施日に向けてすべてしっかりと揃えておきましょう。

診療録の追記・改ざんは絶対にしない

個別指導の直前になって診療録の誤りを発見しても、不備を隠すために追記したり、不当に修正したりしないよう注意が必要です。単純な不備であったとしても、直前に修正することで「改ざん」と捉えられ、監査の対象となってしまう可能性があります。

感情的になって対応をしない

指導に対して感情的になってしまうと、誤解を招き、状況を悪化させてしまう可能性があります。診療録の不備を指摘された場合でも、冷静かつ誠実な態度で、解決に向けたコミュニケーションが取れるよう心がけましょう。

院内全体で正しい知識の周知と対応を徹底する

監査に発展しないためには、日頃から診療録の正しい記載と誤りのない保険請求が求められます。そのためには、医療機関全体で正しい知識の周知と対応の徹底が必要です。スタッフ全員が最新のガイドラインを理解し、日常業務に反映させていきましょう。

定期的な研修を行ったり、情報共有の場を設けたりして、スタッフ全員が同じ方向を向いて業務を遂行できる環境を構築することがポイントです。

個別指導に備える！ソラストの「医療機関経営支援サービス」

ソラストの医療機関経営支援サービスでは、実際に個別指導や適時調査に対応してきた実績をもとに、医療機関の「適切な保険診療体制の構築」に向けて支援を行います。

ソラストには、保険診療や診療報酬請求業務に精通したスタッフが多数在籍しています。当社スタッフの専門的な視点から、ルールが正しく守られているか、適切に運用されているかチェックを行い、改善のためのサポートを行います。

医療機関の個別指導や監査に関するQ＆A

ここでは、医療機関の個別指導や監査に関するよくある質問に回答しています。

Q.医療監視・適時調査・特定共同指導との違いは？

医療機関に対しては、さまざまな指導・調査が実施されます。個別指導や監査もその一種であり、他にも医療監視や適時調査、特定共同指導といったものがあります。

Q.個別指導は何年ごとに行う？

都道府県個別指導の実施に、明確なサイクルはありません。下記いずれかの選定基準に該当する場合に実施されます。

参考：厚生労働省「指導要綱」

Q.監査の対象になるとすぐに取り消し処分を受ける？

監査の対象になったからと、すぐに取消処分になることはありません。取消処分になるかどうかは、監査の実施後に判断されます。

なお、厚生労働省「令和4年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況について(概況)」によると、監査を受けた医療機関は52件に対し、取消等の状況は下記のとおりです。

※「指定取消相当」「登録取消相当」を含む

参考：厚生労働省「令和4年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況について」

Q.医療機関の監査は内部告発によって行うケースもある？

現スタッフや元スタッフによる内部告発により、監査に発展する可能性もあります。ただし、内部告発があったからといきなり監査が実施される可能性は少ないでしょう。まずは個別指導が入り、その結果、悪質な不正が認められた場合は「要監査」の評価のもと監査に発展します。

個別指導から監査に発展しないよう、ルールの周知と適切な業務遂行が大事

医療機関は、保険診療や診療報酬請求が適切に行われているか、基準を守った運営ができているかなどを調査するため、さまざまな指導・検査を受けることがあります。いきなり監査を受けることはないですが、個別指導の結果改善が見られなかったり、重大な不正が認められたりした場合、最終的に監査に発展します。

監査の対象とならないためには、日頃から正しい保険診療・診療報酬請求を行うことが重要です。しかし、日々業務を遂行するなかで、全てが正しく行われているかを内部で把握することは難しいでしょう。

そこで、おすすめなのがソラストの「医療機関経営支援サービス」です。医事業務受託で培った業務運営の経験、個別指導に対応してきた実績をもとに、貴院の“適切な保険診療体制の構築”に向けた取り組みを支援いたします。